מתן תרופות דרך צינורות הזנה

הקדמה

צורות מינון מוצקות למתן פומי (Oral solid dosage forms) מהוות חלק נכבד מתוך כלל התרופות הקיימות בשוק כיום. על פי נתוני ה-FDA, כ-50% מתוך התרופות החדשות שנרשמו בשנים האחרונות הינן צורות מינון מוצקות למתן פומי:

אין עוררין על כך שלצורות מינון מוצקות (טבליות וכמוסות) ישנם יתרונות רבים שמקנים להן מעמד מועדף בקרב מטפלים ומטופלים רבים, כגון: נוחות במתן למטופל, דיוק במינון, חיי מדף ארוכים, תנאי אחסון רגילים, שליטה בקצב שחרור החומר הפעיל באמצעות הפורמולציה ועוד. עם זאת, שימוש בטבליות וכמוסות מחייב יכולת בליעה עצמאית של המטופל, ובכך מהווה קושי למספר תת-אוכלוסיות של מטופלים: קשישים, ילדים ומטופלים המוזנים באמצעות צינורות הזנה.

הפתרון הנפוץ, המיידי והנוח הוא לרסק את הטבליה ולהמיס אותה בנוזל, או לפתוח את הכמוסה ולפזר את תוכנה בנוזל/מזון רך, אולם לא כל תכשיר מתאים לשימוש כזה, ובכל מקרה שנשקלת אפשרות כזו יש לעיין בעלון לצרכן על מנת לבדוק את הנחיות היצרן בנוגע לשימוש שכזה בתכשיר.

חשוב לציין שבאינטרנט ניתן למצוא רשימות רבות של טבליות שאסור לכתוש, חלקן הוכנו על ידי מוסדות מוכרים וחלקן לא. כרוקחים בישראל, אנו מחוייבים קודם כל לעלון הישראלי לצרכן, וזהו המקום הראשון שבו יש לבדוק האם קיים מידע. ניתן להיעזר במקורות נוספים במקרה הצורך, אולם בכל מקרה מומלץ להסתמך רק על מקורות אמינים אשר מציינים על מה מבוסס המידע שהם מפרסמים (ר’ רשימה חלקית כאן). כמובן, תמיד קיימת גם האפשרות לפנות לחברה המייצרת/מייבאת את המוצר ולברר מולה האם קיים מידע חדש או מהי הסיבה לאיסור כתישה בעלון (ייתכן שבמקרים מסויימים יהיה אפשר לכתוש למרות האיסור בעלון, בהתאם לשיקול דעתם של המטפלים).

נוהל משרד הבריאות שמספרו PRA-004/01 – הנחיות להגשה ועדכון עלונים לרופא ולצרכן (בתוקף מתאריך 01.01.2018) קובע את הדרישות מעלון לרופא ועלון לצרכן וכיצד צריכים בעלי הרישום להגיש עלונים לתכשירים חדשים ולעדכן עלונים לתכשירים רשומים. ב-“נספח מספר 2: פורמט עלון לצרכן” (עמודים 19-29) מפורטות ההוראות הבאות:

כתישה/חצייה/לעיסה:
יש לציין באופן ברור:
* האם התכשיר ניתן לחציה לצורך נטילת חלק מהמינון בכל פעם (בכפוף לאישור מבחן אחידות חצאים ע”י המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה וציון אחידות חצאים בתעודת האיכות). כאשר בתיאור הטבלייה מצוין כי יש קו חצייה אך בפועל לא בוצעו לתכשיר מבחני אחידות חצאים, יש להוסיף הערה בנוסח הבא: “על מנת להקל על הבליעה, ניתן, במידת הצורך, לחצות את הטבלייה לשימוש מיידי. יש לבלוע את שני החצאים יחד מיד לאחר החציה.”
* האם התכשיר ניתן לריסוק.
* האם ניתן לפתוח ולפזר את תוכן הקפסולה. במידה וקיים איסור יש לציין את סיבת האיסור ככל שידועה, למשל: ציפוי אנטרי.

יש לציין על-פי העניין:
1. בטבליות: מותר לכתוש/לחצות/ללעוס. בקפסולות: מותר לפתוח ולפזר את תוכן הקפסולה ובאילו נוזלים/מוצקים.
2. בטבליות: אסור לכתוש/לחצות/ללעוס, בציון הסיבה. בקפסולות: אסור לפתוח ולפזר את תוכן הקפסולה, בציון הסיבה.
3. בטבליות: אין מידע לגבי כתישה/חציה/לעיסה. בקפסולות: אין מידע לגבי פתיחה ופיזור הקפסולה.
ככל שקיים מידע לגבי אפשרות מתן בזונדה, יש לציינו כאן.

במידה ולא קיים אצל בעל הרישום/היצרן מידע לגבי אפשרות של ריסוק/כתישה של טבליות למתן פומי,
יש לציין זאת. במקרים אלו אין לאסור על חציה/כתישה אלא לציין כי לא קיים מידע.

בעלונים חדשים יחסית, כאלו שנכתבו/עודכנו לאחר שהנוהל הנ”ל נכנס לתוקף, ניתן למצוא התייחסות לנושא הריסוק/כתישה כאמור לעיל, אולם בעלונים ישנים לא בהכרח תהיה התייחסות. פוסט זה סוקר את הקווים המנחים למתן תרופות דרך צינורות הזנה, ומסביר כיצד יש לבחור את התכשיר המתאים ביותר עבור מטופלים אלו.

סוגי צינורות הזנה

ישנם מספר סוגים של צינורות הזנה, כאשר סוג הצינור נבחר על פי מספר פרמטרים, כגון משך ההזנה המשוער והחלק של מערכת העיכול שאליו אמור להגיע המזון.

צינורות הזנה נבדלים זה מזה במספר פרמטרים:

מיקום כניסת הצינור – ישנם צינורות שמוכנסים אל מערכת העיכול דרך האף (Nasogastric ו-Nasojejunal) או הפה (Orogastric), או צינורות שמוכנסים ישירות דרך העור (Gastrostomy tube, G-tube המסתיים בקיבה או Jejunostomy tube, J-tube המסתיים בג’ג’ונום).

קוטר חיצוני של הצינור – הקוטר החיצוני של צינור הזנה נמדד ביחידות French (Fr), כאשר .

מספר הפורטים (פתחים) – ישנם צינורות עם פורט אחד בלבד, וישנם צינורות עם שני פורטים או יותר, בעלי ייעודים שונים (הזנה, שאיבה, שטיפה ועוד), שיכולים להגיע למקומות שונים במערכת העיכול (ר’ לדוגמא גסטרוג’ג’ונוסטום אנדוסקופי להלן).

חומר מוצא – צינורות הזנה עשויים לרוב מ-polyvinylchloride (PVC), polyurethane (PUR), סיליקון או לטקס. צינורות שעשויים מסיליקון או לטקס הם רכים וגמישים יותר מאשר צינורות PUR, ולכן יש להם דפנות עבות יותר למניעת מתיחה וקריסה. המשמעות היא שלצינורות סיליקון או לטקס עם אותו קוטר חיצוני של צינורות PUR יהיה קוטר פנימי קטן יותר, בגלל דפנות עבות יותר – דבר שעלול לגרום לסתימה ביתר קלות. סוג החומר שממנו עשוי הצינור עלול גם להשפיע על מעבר של חומרים תרופתיים, עקב ספיחה של החומר התרופתי על דפנות הצינור (עוד על כך בהמשך).

מבין סוגי צינורות ההזנה המפורטים להלן, הסוגים הנפוצים ביותר הם צינור אפי-קיבתי (“זונדה”) וגסטרוסטום אנדוסקופי (PEG).

צינור אפי-קיבתי (“זונדה” – Nasogastric, NG)

צינור אפי-תריסריוני (Nasoduodenal, ND)

צינור אפי-ג’ג’ונאלי (Nasojejunal, NJ)

גסטרוסטום אנדוסקופי (Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)

ג’ג’ונוסטום אנדוסקופי (Percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)

גסטרוג’ג’ונוסטום אנדוסקופי (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy, PEGJ)

שיקולים בעת בחינת התאמה של תכשיר למתן דרך צינור הזנה

מיקום פתח הצינור בתוך הגוף

תרופות שונות נספגות במקומות שונים במערכת העיכול. צינור הזנה שמגיע עד הג’ג’ונום למעשה עוקף את הקיבה ואת הסביבה החומצית שבה ואת התריסריון, כך שתרופות שנספגות בעיקר בחלק העליון של המעי (כגון cephalexin) או תרופות שנספגות בקיבה או זקוקות לסביבה חומצית כדי להיספג היטב (Aspirin ו-ketoconazole, בהתאמה) עלולות שלא להיספג היטב במתן ישיר לג’ג’ונום. בנוסף, יש לקחת בחשבון שינוי בספיגה בעת מתן ישיר לג’ג’ונום, מכיוון שהתרופה עוברת רק בחלק מהג’ג’ונום, כך שמשך השהייה שלה במעי הדק מתקצר, והדבר עלול להשפיע על מידת הספיגה. מצב זה עלול להשפיע בעיקר על תרופות בעלות טווח תרפויטי צר, וחשוב לנטר את המטופל בקפידה אם תרופות כאלו ניתנות ישירות אל הג’ג’ונום.
כמו כן, יש לזכור שמתן תרופה דרך הג’ג’ונום מחייב שטיפה של הצינור באמצעות מים סטריליים, מכיוון שאין מעבר דרך הקיבה וההגנה שמספקת החומציות של הקיבה מפני מיקרואורגניזמים איננה.
מנגד, אין צורך לבצע שינוי כלשהו ולעצור את ההזנה לקראת מתן של תרופות שצריכות להינתן על קיבה ריקה (פניצילינים, טטרהציקלינים, ketoconazole).

המלצה: יש לבדוק האם צינור ההזנה מגיע עד הג’ג’ונום או לא, ואם כן, לוודא האם התרופה שרוצים לתת אכן יכולה להיספג בג’ג’ונום והאם היא תרופה בעלת טווח תרפויטי צר.

מימדי הצינור

ככל שהצינור צר יותר, כך הסיכוי שייסתם גבוה יותר, בין אם על ידי מתן תכשיר נוזלי צמיג או טבליה שלא התמוססה לחלוטין.

המלצה: יש להקפיד על מיהול תכשיר נוזלי צמיג עם 30-60 מ”ל מים טרם המתן, ולרסק/לכתוש טבליות לאבקה דקה ככל שניתן טרם ההמסה והמתן, בעיקר בעת מתן התרופה למטופל עם צינור הזנה בעל קוטר צר יחסית.

החומר ממנו עשוי הצינור

כאמור לעיל, חומרים תרופתיים מסויימים עלולים להיספח על חומרים מסויימים שמשמשים לייצור צינורות הזנה, לדוגמא, carbamazepine ו-clonazepam שנספחים על PVC. הדבר עלול לגרום למינון מופחת למטופל ולכשל טיפולי.

המלצה: יש לבדוק את החומר ממנו עשוי צינור ההזנה ולבדוק האם התרופה המבוקשת עלולה להיספח עליו.

אוסמולריות/אוסמולליות

לתזכורת כללית בנושא אוסמולריות/אוסמולליות, ר’ כאן.

האוסמולליות הרגילה של הנוזלים במערכת העיכול נעה בין , בעוד שהאוסמולליות של תכשירים נוזליים מסויימים (כולל תכשירים להזרקה) יכולה להגיע עד יותר מ- . מתן תכשירים כאלו דרך צינור הזנה למעי הדק עלול לגרום לשלשול אוסמוטי.

המלצה: יש למהול תכשירים היפראוסמולליים (כולל אמפולות המיועדות להזרקה) בכמות סבירה של מים על מנת להפחית את האוסמולליות ככל שניתן.

שינוי פורמולציה מצורת מינון מוצקה לנוזלית

שינוי מצורת מינון מוצקה (גם בשחרור מיידי, ועל אחת כמה וכמה בשחרור מושהה) לנוזלית עשוי להשפיע על קצב הספיגה ו/או הזמינות הביולוגית של התרופה ולשנות אותו באופן שישפיע על התגובה לטיפול. הדבר עשוי להיות אף יותר משמעותי בעת מתן תרופות עם טווח תרפויטי צר.

המלצה: יש לנטר את המטופלים מיד עם שינוי הפורמולציה על מנת להבחין בשינויים כלשהם.

אינטראקציות ישירות בין תרופות

יש לקחת בחשבון אינטראקציות כימיות בין התרופות שניתנות דרך צינור ההזנה, למשל מתן ברזל/אבץ למטופל שמקבל גם ciprofloxacin. במצב זה, על מנת למנוע היווצרות קומפלקס שישקע, חשוב להמתין מספיק זמן (לפחות שעתיים) בין התרופות השונות, ובכל מקרה לשטוף את הצינור לאחר כל תרופה.

המלצה: יש לבדוק האם צפויות אינטראקציות כימיות בין תרופות מסויימות ברשימת התרופות של המטופל שעלולות להשפיע על הספיגה שלהן (למשל, עקב קומפלקסציה ושקיעה) ולהפריד את המתנים שלהן בזמן.

סיכום

לעיתים ישנו צורך לתת טיפול תרופתי אנטרלי למטופל שאינו מסוגל לבלוע תכשירים מוצקים או מוזן באמצעות צינורית הזנה. ישנם מספר שיקולים לבחירה בתכשיר מתאים (לא לפי סדר חשיבות):

שיקול	מענה
האם קיימת פורמולציה נוזלית מסחרית המיועדת למתן דרך הפה או שניתן להכין פורמולציה כזאת בהכנה רוקחית?	יש לבדוק במאגר התרופות של משרד הבריאות ובקטלוג התרופות המקומי של המוסד הרפואי, וכן בבתי מרקחת המתמחים בהכנות רוקחיות.
האם ניתן לתת את התרופה באופן פראנטרלי / רקטאלי / טרנסדרמאלי?	יש לבדוק האם קיימת/זמינה פורמולציה חלופית של התרופה המבוקשת, ולבדוק במאגרי מידע האם דרך מתן חלופית אכן יכולה להקנות לטיפול את אותה היעילות.
האם ישנה הגבלת נוזלים למטופל? (עקב הצורך בשטיפת צינור ההזנה לפני ואחרי כל מתן של תרופה)	בדיקה בתיק הרפואי והתייעצות עם הרופא המטפל.
היכן נמצא קצה צינור ההזנה בתוך הגוף? בקיבה/בתריסריון/בג’ג’ונום?	בדיקת סוג צינור ההזנה ובדיקת אתר הספיגה של התרופה המבוקשת. אם המידע קיים, רוב הסיכויים שיימצא במאמרים רפואיים ב-Pubmed. חיפוש אפשרי: “[שם החומר הפעיל] + absorption site”.
האם יש בעלון לצרכן מידע על כתישה של הטבליה או פתיחה של הכמוסה?	בדיקה בעלון לצרכן, תוך וידוא שזהו העלון המעודכן ביותר במאגר התרופות של משרד הבריאות. העלון הישראלי לצרכן הוא האסמכתא המחייבת במדינת ישראל, אולם אם לא מופיע בו המידע המבוקש, ניתן לבדוק במקורות נוספים האם ניתן לכתוש את הטבליה, כגון הרשימה של ISMP (Institute for Safe Medication Practices) (מעודכנת לפברואר 2020).
קיים סיכון לחסימה של צינור ההזנה על ידי פורמולציה צמיגית.	יש לדלל פורמולציות כאלה טרם המתן ככל שניתן, אולם יש לקחת בחשבון השפעה על היציבות ולכן חשוב לתת את התרופה מיד לאחר מכן (אלא אם ישנם נתונים על יציבות מעבר לכך).
הזמינות הביולוגית של פורמולציות בשחרור מושהה עלולה להשתנות אם הן לא עוברות את מערכת העיכול באופן רגיל.	אין לכתוש טבליות בעלות מנגנון של שחרור מושהה עקב סיכון לריכוזים גבוהים מהרצוי בפלסמה ולתופעות לוואי (אבל בכל מקרה כדאי תמיד לבדוק מה נאמר בעלון לצרכן).
טבליות לעיסות אינן בהכרח ניתנות לכתישה. ישנן פורמולציות ללעיסה שבהן חלק מתהליך הספיגה מתחיל כבר בפה לאחר הלעיסה.	גם עבור טבליות לעיסות יש לבדוק מה כתוב בעלון לצרכן לגבי כתישה.
לעיתים ניתן לתת פורמולציות להזרקה דרך צינור הזנה (ניתן להיעזר ברשימה הזו, אשר הוכנה על ידי שירות המידע התרופתי של אנגליה (UKMi))	יש לשים לב לחומרים לא-פעילים בפורמולציה כגון סורביטול, ולאוסמולליות של התמיסה, שבמקרים מסויימים עלולה להיות גבוהה ולהגדיל את הסיכון לשלשול אוסמוטי. במקרה של פורמולציות עם אוסמולליות גבוהה יחסית המיועדות למתן לג’ג’ונום, יש לדלל את תכולת האמפולה עם מים סטריליים להזרקה.
אין לערבב תרופות עם המזון הניתן דרך צינור ההזנה	יש לעצור את ההזנה לפרק זמן מסויים (בין שעה למספר שעות) לפני המתן ולהמתין זמן מה אחרי מתן התרופה ולפני חידוש ההזנה.
מהו משטר הטיפול בתרופה?	יש להעדיף תרופות במתן חד-יומי (אך לא תרופות בעלות מנגנון שחרור מושהה) על פני מספר מתנים לאורך היום על מנת לצמצם את ההתעסקות עם ההזנה ואת נפח הנוזלים הנוסף המחוייב עבור מתן התרופה דרך צינור ההזנה.

רשימת קישורים חיצוניים לטבלאות חציה וכתישה

למעבר לרשימה בעמוד ‘קישורים מומלצים’, יש ללחוץ כאן.

מקורות

Appendix 10: Administering Drugs Through Feeding Tubes. (2002). Retrieved 10 December 2021, from https://www.palliativedrugs.com/download/appendix10.pdf

Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, Karnes HT. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm. 1990 Sep;47(9):2034-7. PMID: 2121028.

Griffith R. S. (1983). The pharmacology of cephalexin. Postgraduate medical journal, 59 Suppl 5, 16–27.

Klang, M., McLymont, V., & Ng, N. (2013). Osmolality, pH, and Compatibility of Selected Oral Liquid Medications With an Enteral Nutrition Product. Journal Of Parenteral And Enteral Nutrition, 37(5), 689-694. doi: 10.1177/0148607112471560

Royal Cornwall Hospitals – NHS Trust. (2020). The Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes Clinical Guideline [Ebook] (5th ed.). Retrieved from https://doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Pharmacy/TheAdministrationOfDrugsViaEnteralFeedingTubesClinicalGuideline.pdf

Schneider JJ, Good P, Ravenscroft PJ. Effect of tubing on loss of clonazepam administered by continuous subcutaneous infusion. J Pain Symptom Manage. 2006 Jun;31(6):563-7. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2005.09.008. PMID: 16793496.

Shah, D., Kuzmov, A., Clausen, D., Siu, A., Robinson, C., & Kimler, K. et al. (2021). Osmolality of Commonly Used Oral Medications in the Neonatal Intensive Care Unit. The Journal Of Pediatric Pharmacology And Therapeutics, 26(2), 172-178. doi: 10.5863/1551-6776-26.2.172

Sohn C. A. (1982). Evaluation of ketoconazole. Clinical pharmacy, 1(3), 217–224.

Truitt, E., & Morgan, A. (1960). Absorption of aspirin from the stomach in man. Toxicology And Applied Pharmacology, 2(2), 237-241. doi: 10.1016/0041-008x(60)90053-3

White, R., & Bradnam, V. (2015). Handbook of drug administration via enteral feeding tubes (3rd ed.). London: Pharmaceutical Press.