תכשירים לטיפול ב-ADHD בילדים בישראל – השוואה רוקחית

הקדמה

התכשירים הקיימים בעולם לטיפול ב-ADHD כוללים תרופות ממספר קבוצות פרמקולוגיות:

1. ממריצים (סטימולנטים), כגון Methylphenidate, נגזרות אמפטאמינים
2. מעכבי קליטה חוזרת של נוראפינפרין (SNRIs), כגון Atomoxetine, Viloxazine
3. אגוניסטים לקולטן האדרנרגי אלפא-2, כגון Clonidine או Guanfacine

על פי UpToDate, טיפול קו ראשון ל-ADHD בילדים בגילאי 6 ומעלה הוא אחת התרופות מקבוצת הממריצים, מכיוון שהתרופות בקבוצה זו מתחילות לפעול במהירות וישנן הוכחות רבות לבטיחות והיעילות שלהן. מנגנון הפעולה של הממריצים מבוסס על הגדלת הריכוז של דופאמין ונוראפינפרין בסינפסות, בעיקר בקליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex), אשר נחשבת לאיזור העיקרי במוח שמווסת קשב וריכוז. Methylphenidate מונע קליטה חוזרת של דופאמין ונוראפינפרין בנוירון הפרה-סינפטי (איור 2-ב), בעוד נגזרות אמפטאמינים נקשרות לטרנספורטר של דופאמין בממברנת הנוירון ומונעות קליטה חוזרת שלו, ובנוסף נכנסות לתוך התא במקביל ליציאה של דופאמין מתוכו (איור 2-ג).
תרופות מקבוצת ה-SNRIs נחשבות פחות יעילות מתרופות ממריצות, אולם ככלל נסבלות היטב. תרופות אלו מועדפות במטופלים עם בעיות של שימוש לרעה בחומרים אסורים (של המטופל עצמו או אחד מבני ביתו) או כאשר ישנה העדפה של המטופל או המטפלים בו לתרופות אלו (למשל מבחינת תופעות לוואי לתרופות מקבוצת הממריצים). מנגנון הפעולה של תרופות SNRI הוא גם כן מניעת קליטה חוזרת של נוראפינפרין בנוירון הפרה-סינפטי ועקב כך הגדלה של ריכוזו בסינפסה (איור 2-ב).
אגוניסטים לקולטן האדרנרגי אלפא-2 בדרך כלל ניתנים למטופלים שלא הגיבו באופן מספק לטיפול בממריצים או ב-SNRIs, או שחוו תופעות לוואי בלתי-נסבלות לתרופות אלו. יעילותם של אגוניסטים לקולטן האדרנרגי אלפא-2 בהקלה על תסמיני ADHD נמוכה ביחס לתרופות מהקבוצות האחרות. מנגנון הפעולה של Clonidine בטיפול ב-ADHD עדיין אינו ברור.

תכשירים לטיפול ב-ADHD בישראל

התכשירים הרשומים לטיפול ב-ADHD בישראל מתחלקים לשלושה סוגים:

1. תכשירים המכילים את החומר הפעיל Methylphenidate בפורמולציות שונות (טבליות בשחרור מיידי, טבליות בשחרור מושהה/ממושך וכמוסות בשחרור מושהה).
2. תכשירים המכילים נגזרות של אמפטאמין.
3. תכשירים המכילים את החומר הפעיל Atomoxetine hydrochloride.

* מבחינת אגוניסטים לקולטן האדרנרגי אלפא-2, Clonidine אינה רשומה בישראל לטיפול ב-ADHD ו-Guanfacine כלל אינה רשומה בישראל.

המבנים הכימיים של החומרים הפעילים הנ”ל מופיעים באיור 1:

היבטים פרקטיים במתן טיפול תרופתי ל-ADHD לילדים – השוואה בין התכשירים השונים

כמעט כל התרופות הרשומות בישראל לטיפול ב-ADHD מופיעות בצורה של טבליות או כמוסות. התכשיר היחידי שקיים בתמיסה לשתייה הוא Strattera 4 mg/mL Oral Solution. פורמולציות מוצקות למתן פומי עלולות להוות קושי לנטילה אצל ילדים קטנים, ולכן, לפני החלטה על טיפול, חשוב לברר האם ניתן לחצות את הטבליה או לפתוח את הכמוסה (ככלל, ידוע שפורמולציות המיועדות לשחרור שאינו מיידי אסור לחצות או לרסק, אולם ישנם יוצאי דופן וחשוב להיות מודעים לכך ולבדוק כל תכשיר לגופו על מנת להקל על המטופל בנטילת התרופה).

להלן טבלת השוואה בין התרופות הרשומות במאגר התרופות של משרד הבריאות (ATC4: N06BA – Centrally acting sympathomimetics) לטיפול ב-ADHD:

עבור כל תרופה מצויינים הפרמטרים הבאים:

• חומר פעיל ומינון
• צורת מתן
• גיל מינימלי למתן
• הנחיות לנטילה – יחס למזון, חציה/כתישה
• מרכיבים בלתי-פעילים חשובים

כמה נקודות מתוך הטבלה שכדאי לשים אליהן לב בעת בחירת אחת האפשרויות לילדים:

• Attent היא התרופה היחידה שרשומה בישראל מתחת לגיל 6 (ניתן לתת אותה לילדים מגיל 3 ומעלה).
• Ritalin SR 20 mg Tablets היא התרופה היחידה שיש ליטול מיד אחרי הארוחה; את כל שאר התרופות ניתן לקחת ללא קשר למזון.
• התרופה היחידה שקיימת כתמיסה לשימוש פומי היא Straterra 4 mg/mL Oral Solution.
• טבליות שניתנות לחציה – Ritalin 10 mg Tablets, Phenidin 27/36/54 mg, Attent.
• כמוסות שניתן לפתוח ולפזר את תוכנן בתוך מזון רך – Riavenir LA Modified-Release Capsules, Ritalin LA Modified-Release Capsules, Vyvanse.
• תרופות המכילות גלוטן – Ritalin 10 mg Tablets בלבד
• תרופות המכילות לקטוז – Ritalin SR 20 mg Tablets, Concerta Extended-Release Tablets

היבטים נוספים של טיפול ב-ADHD בילדים

ישנם מספר היבטים נוספים שחשוב להכיר כרוקחים לשם טיפול מיטבי בילדים עם ADHD. היבטים אלו אינם נוגעים ישירות לנושא הפוסט, אולם ראוי להזכירם בקצרה:

• מעבר בין תרופות – כאשר המטופל אינו מגיב בצורה מספקת לטיפול שניתן לו על ידי הרופא או סובל מתופעות לוואי קשות, יש לשקול מעבר לאפשרות טיפול אחרת. ב-UpToDate מופיעה טבלה עם המלצות מינונים בעת מעבר בין תרופות ממריצות.
  כמו כן, בעת מעבר מתרופה ממריצה לתרופת SNRI, מומלץ להמשיך ליטול את התרופה הממריצה במקביל לתרופת ה-SNRI במשך מספר שבועות (אלא אם הטיפול הוחלף על רקע תופעות לוואי לתרופה הממריצה), עד לקבלת אפקט תרפויטי מלא של תרופת ה-SNRI.
  לעומת זאת, בעת מעבר מתרופת SNRI לתרופה ממריצה, ניתן להפסיק ליטול את תרופת ה-SNRI באופן מיידי.
• Drug holidays (הפסקת הטיפול בסופי שבוע או במהלך חופשת הקיץ, קרי, מחוץ למסגרת החינוכית) – ככלל, פרקטיקה זו אינה מומלצת מכיוון ש-ADHD היא הפרעה כרונית ונרחבת, ויש לנקוט בה רק במקרים ספציפיים לפי החלטת הרופא המטפל. ניתן לשקול הפסקה זמנית של הטיפול כאשר הוא מלווה בתופעות לוואי כגון השפעה על הגדילה או הפרעות שינה לאורך זמן.
• הנחיות מינון מלאות של התרופות השונות מכל הקבוצות הפרמקולוגיות ניתן למצוא בטבלה הזו מ-UpToDate.

מקורות

Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. In: UpToDate, Torchia MM (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 15, 2021.)

Ming, S., Mulvey, Mohanty, & Patel. (2011). Safety and efficacy of clonidine and clonidine extended-release in the treatment of children and adolescents with attention deficit and hyperactivity disorders. Adolescent Health, Medicine And Therapeutics, 105. doi: 10.2147/ahmt.s15672

Wilens T. E. (2006). Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. The Journal of clinical psychiatry, 67 Suppl 8, 32–38.